Điều trị áp xe ruột thừa và Chăm sóc bệnh nhân sau mổ ruột thừa

Chủ nhật - 26/03/2017 12:30
Viêm ruột thừa | Điều trị viêm ruột thừa | Điều trị viêm ruột thừa áp xe có khác gì so với điều trị viêm ruột thừa khác. Khi áp xe ruột thừa có loại nào và điều trị có khó khăn gì ?

Áp xe ruột thừa
Áp xe ruột thừa

Điều trị áp xe ruột thừa

Apxe ruột thừa thường không ưu tiên trong việc mổ cấp cứu mà thường điều trị nội khoa rồi mới mổ vì một số lí do
- Dễ dẫn đến vấy nhiễm sang những vừng khác trong ổ bụng và khó khăn trong mổ do tình trạng phù nề, mô hoại tử dễ dẫn đến rò tiêu hoá. Ngoài ra, còn dễ tụ dịch sau mổ và dính một.
- Tình trạng viêm có thể gây chẩn đoán lầm với bệnh lý ác tính và dẫn đến cắt đại tràng, hay bệnh lý ác tính nhưng chỉ phẫu thuật cắt ruột thừa.
- Có vẻ là phương pháp điều trị hơi quá tay so với điều trị nội khoa bảo tồn.
- Tỉ lệ biến chứng khoảng 26 %
Có 3 vị trị áp xe ruột thừa:
  • Áp xe ruột thừa trong hố chậu phải
  • Áp xe ruột thừa trong ổ bụng
  • Áp xe ruột thừa trong tiểu khung
Hầu hết vi khuẩn trong ổ áp xe được xác định là E.Coli, nên việc phối hợp kháng sinh diệt vi khuẩn kết hợp điều trị ngoại khoa là cần thiết: sử dụng kháng sinh Cephalosporin 3: 2-3g/ngày, kết hợp Metronidazol 1,5g/ngày trong quá trình điều trị.
Khi ổ mủ đã được các quai ruột và mạc nối bao bọc lại, dịch viêm tạm thời đã được khu trú, nhưng nó có thể vỡ ra bất cứ lúc nào, nên chọc phương pháp dẫn lưu mủ, cắt ruột thừa, làm sạch ổ bụng (tùy vị trí ổ áp xe) là biện pháp cân nhắc được lựa chọn( tùy từng trường hợp cụ thể):
Nếu ổ áp-xe ruột thừa nhỏ hay chỉ là viêm tấy sẽ theo dõi:
  • Không sốt (hạ sốt): điều trị kháng sinh đường uống kết hợp chế độ ăn và có thể xuất viện nếu tình trạng ổn định
  • Sốt hay có tình trạng nhiễm trùng: điều trị kháng sinh phổ rộng và/hoặc dẫn lưu ổ áp-xe.
Nếu ổ áp-xe ruột thừa lớn hơn 4-6 cm: Điều trị kháng sinh phổ rộng và/hoặc dẫn lưu ổ áp-xe:
  1. Đối với trẻ em:
  • Tình trạng cải thiện: điều chỉnh chế độ ăn + kháng sinh đường uống + xuất viện.
  • Nếu tình trạng không cải thiện sau vài ngày (sốt cao, bạch cầu máu tăng cao) thì phẫu thuật.
  1. Đối với người lớn:
  • Tình trạng không cải thiện thì phẫu thuật.
  • Tình trạng cải thiện: điều chỉnh chế độ ăn + kháng sinh đường uống + xuất viện, sau đó hẹn bệnh nhân tái khám sau 2-4 tuần để soi đại tràng (hay chụp đại tràng) tầm soát u tân sinh vì có khoảng 5% là ung thư đại tràng. Nếu không có u tân sinh thì chờ sau 6-10 tuần sẽ phẫu thuật cắt ruột thừa. Nếu có u tân sinh, đánh giá giai đoạn và phẫu thuật cắt đại tràng.
(Phác đồ điều trị áp xe ruột thừa ( Theo “2000 phác đồ điều trị của 20 bệnh viện trong cả nước” ):
Các bước xác định ruột thừa bị viêm
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ
1. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
1.1 Điều trị hỗ trợ *
- Bù dịch đường ữnh mạch (Lactat Ringer hay NaCl 0,9%) kết hợp điều trị triệu chứng (chống nôn, giảm đau...).
- Kháng sinh:
+ Kháng sinh dự phòng thường được sử dụng trong viêm ruột thừa chưa vỡ để ngừa nhiễm trùng vết mổ và nhiễm trùng ổ bụng sau mổ.
+ Chọn kháng sinh có phổ kháng khuẩn trên vi khuẩn Gram âm và kỵ khí.
+ Cephlosporin thế hệ 2, 3 (Cefotetan, Cefoxitin, Cefuroxim, Ceftriaxone, Ceftazidim có thể được lựa chọn.
+ Các Penicillin (ampicillin, piperacillin, ticarcillin) kết hợp với các chất ức chế beta-lactamase (Clavulanat, Sulbactam, Tazobactam) cũng thường được sử dụng đơn trị.
+ Ở những người dị ứng với Penicillin thì Carbapenem là lựa chọn tốt.
+ Aminoglycoside sử dụng trong điều trị vi khuẩn Gram (-) nhưng khi phối hợp với Penicillin sẽ làm tăng độc tính nên thường ít được lựa chọn.
+ Phối hợp kháng sinh diệt vi khuẩn yếm khí là cần thiết, nhất là khi VRT có biến chứng áp xe hay viêm phúc mạc ruột thừa.
+ Trong trường hợp nặng, phân tầng bệnh nhân theo yếu tố nguy cơ để chọn kháng sinh thích hợp.

Nhóm bệnh nhân
Đơn trị liệu
Đa trị liệu
Người trưởng thành
Cefoxitin, Ertapenem, Moxifloxacin, Tigecyclin hoặc Ticarcillin - Clavulanic acid
Metronidazol kết hợp với Cephazolin, Ceturoxim, Ceftriaxon, Ceíotaxim, Ciprofloxacin hoặc Levoíloxacin**

Bênh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ
Knipenem-cilastatin, Meropenem, Doripenem hoặc Piperacillin-tazobactam
Metronidazol kết hợp với Cefepim, Ceftazidim, Ciprofloxacin hoặc Levofloxacin**

Các yếu tố nguy cơ:

- Lớn tuổi, suy đa tạng, dinh dưỡng kém.
- Suy giảm miễn dịch.
- Viêm phúc mạc toàn thể, APACHE >15, hoặc điều trị ban đầu muộn > 24 giờ. ** Fluroquinolon chỉ được sử dụng khỉ tỉ lệ nhạy với E. coli > 90% tại nơi sử dụng.
Ngưng kháng sinh khi bệnh nhân không sốt và bạch cầu về bình thường

2. PHẪU THUẬT
+ Cắt ruột thừa mổ mở: hạn chế cho các trường hợp chống chỉ định mổ nội soi (choáng nhiễm trùng, suy hô hấp nặng...) hay bị viêm phúc mạc toàn thể nằng (bụng trướng nhiều, giả mạc lan tỏa, khó bộc lộ ruột thừa).
+ Cắt ruột thừa nội soi: ưu tiên chọn lựa cho hầu hết các trường hợp còn lại. Theo SAGES (Society of American Gastrointesunai and Endoscopic Surgeons):
- Cắt ruột thừa nội soi là phương pháp an toàn và hiệu quả trong viêm ruột thừa không biến chứng và có thể thay thế phẫu thuật tiêu chuẩn cắt ruột thừa hở (level 1, gradeA).
- Mổ nội soi là phương pháp phẫu thuật an toàn đối với ruột thừa vỡ (level 2, grade B), và là phương pháp được ưa chuộng hơn (level 3, grade C).
- Mổ nội soi thường được lựa chọn trong điều trị cho người lớn tuổi (level 2, gradeB).
- Mổ nội soi có thể an toàn cho sản phụ nghi ngờ viêm ruột thừa (level 2, gradeB). 
- Mổ nội soi là biện pháp an toàn và hiệu quả trên người béo phì (level 2, grade B) và có thể là biện pháp được thíchhơn (level 3, grade C).

3. ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG ÁP - XE RUỘT THỪA
3.1 ĐỊNH NGHĨA

Khối ruột thừa là hậu quả sau cùng của thủng thành ruột thừa được phân loại từ viêm tay (đám quánh) đến áp-xe ruột thừa. Khối này bao gồm: ruột thừa, mạc nối, ruột non, đại tràng...

3.2 CÁC QUAN ĐIỂM ĐIỀU TRỊ

3.2.1 Phẫu thuật cắt ruột thừa cấp cứu:
- Dễ dẫn đến vấy nhiễm sang những vừng khác trong ổ bụng và khó khăn trong mổ do tình trạng phù nề, mô hoại tử dễ dẫn đến rò tiêu hoá. Ngoài ra, còn dễ tụ dịch sau mổ và dính một.
- Tình trạng viêm có thể gây chẩn đoán lầm với bệnh lý ác tính và dẫn đến cắt đại tràng, hay bệnh lý ác tính nhưng chỉ phẫu thuật cắt ruột thừa.
- Có vẻ là phương pháp điều trị hơi quá tay so với điều trị nội khoa bảo tồn.
- Tỉ lệ biến chứng khoảng 26 %.

a) 3.2.2 Điều trị bảo tồn không mổ và chờ mổ sau 6-10 tuần:
- Điều trị bảo tồn bao gồm kháng sinh đường truyền phổ rộng và cho ruột nghỉ ngơi.
- Tỉ lệ thành công từ 76% - 97%. Tỉ lệ thất bại từ 9% -15%, tỉ lệ này không bao gồm điều trị với chọc hút dẫn lưu.
- Thời gian chờ mổ sau điều trị bảo tồn từ 6 -10 tuần vì tỉ lệ tái phát viêm ruột thừa sau điều trị bảo tồn và chẩn đoán lầm với bệnh lý ác tính khác (ung thư, Crohn, lao...) khoảng 5%.
- Tỉ lệ tái phát nhiều thay đổi từ 15%-37%.

b) 3.3.3 Điều trị bảo tồn không mổ và theo dõi không có phẫu thuật:
- Do tỉ lệ tái phát ngày càng giảm và tỉ lệ tái phát thường diễn ra khoảng 5 tháng đầu sau điều trị bảo tồn, sau 2 năm thì tỉ lệ tái phát giảm rất thấp.
- Đối với bệnh nhân trên 40 tuổi sau khi điều trị bảo tồn 2-4 tuần phải tầm soát bằng nội soi đại tràng hay chụp đại tràng hoặc chụp CT scan để tránh chẩn đoán lầm với bệnh lý ác tính.

4. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ÁP - XE RUỘT THỪA
Áp-xe ruột thừa được chẩn đoán dựa vào CT Scan hoăc siêu âm. dựa vào kích thước ổ áp-xe:

1. Nếu ổ áp-xe nhỏ hay chỉ là viêm tấy sẽ theo dõi sinh hiệu:
a. Không sốt (hạ sốt): điều trị kháng sinh đường uống kết hợp chế độ ăn và có thể xuất viện nếu tình trạng ổn định.
b. Sốt hay có tình trạng nhiễm trùng: điều trị kháng sinh phổ rộng và/hoặc dẫn lưu ổ áp-xe.

2. Nếu ồ áp-xe lớn hơn 4-6 cm: điều trị kháng sinh phổ rộng và/hoặc dẫn lưu ổ áp-xe.
a. Đối với trẻ em
- Tình trạng cải thiện: điều chỉnh chế độ ăn + kháng sinh đường uống + xuất viện.
- Nếu tình trạng không cải thiện sau vài ngày (sốt cao, bạch cầu máu tăng cao) thì phẫu thuật.

b. Đối với người lớn:
- Tình trạng không cải thiện thì phẫu thuật.
- Tình trạng cải thiện: điều chỉnh chế độ ăn + kháng sinh đường uống + xuất viện, sau đó hẹn bệnh nhân tái khám sau 2-4 tuần để soi đại tràng (hay chụp đại tràng) tầm soát u tân sinh vì có khoảng 5% là ung thư đại tràng. Neu không có u tân sinh thì chờ sau 6-10 tuần sẽ phẫu thuật cắt ruột thừa. Neu có u tân sinh, đánh giá giai đoạn và phẫu thuật cắt đại tràng.
Dẫn lưu ổ áp-xe có thể qua trực tràng hay qua âm đạo dưới hướng dẫn siêu âm nếu ở vị trí hợp lý hay dẫn qua da dưới hướng dẫn của siêu âm hay CT scan.

Lưu đồ điều trị Viêm Ruột Thừa

Phác đồ điều trị viêm ruột thừa cấp

Phá đồ điều trị viêm ruột thừa áp xe

 

Điều trị áp xe ruột thừa cho phụ nữ đã có thai


TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. M. A. Cole, N. Maldonado (2011). Evidence-based management of suspected appendicitis in the emergency department. Emergency Medỉcỉne Practrice, 13 (10).
www.ebmedicine.net (CME program).
2. Society ofAmerican Gastroinetestinal and Endoscopic Surgeons (2009). Guidelines for laparoscopic appendectomy. http://www.sages.org
3. c. J. Wray, L. s. Kao, s. G. Millas, K. Tsao, T. c Ko (2013). Acute appendicitis: Controversies in diagnosis and management. Current Problem ỉn Surgery, 50:54- 86.
4. s. Craig, c. R. Taylor, L. Incesu. Appendicitis. www.medscape.com”
5. Nguyễn Đình Hối. Viêm ruột thừa thể lâm sàng- diễn biến- điều trị. Bệnh học ngoại khoa đường tiêu hóa (1994). Nhà xuất bản Y học.
6. D. H. Berger. Chapter 30: The Appendix. In Schwartz's Principles of Surgery 9* ed. (2009), McGraw-Hill.
7. Solomkin JS, et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal iníection in adults and children. Clinical infectious disease, 2010;50:133-164.

Tác giả bài viết: Thành Liêm

Đang Tải

Tổng số điểm của bài viết là: 8 trong 2 đánh giá

Xếp hạng: 4 - 2 phiếu bầu
Click để đánh giá bài viết

  Ý kiến bạn đọc

Bạn đã không sử dụng Site, Bấm vào đây để duy trì trạng thái đăng nhập. Thời gian chờ: 60 giây