Bệnh án là gì - Tất cả kiến thức về bệnh án

Thứ hai - 25/09/2017 21:25
Hồ sơ bệnh án là văn bản được nhân viên y tế lập khi bệnh nhân vào viện. Hồ sơ bệnh án ghi lại kết quả điều trị bệnh ở bệnh viện và hồ sơ bệnh án lưu lại tới 10 năm

Hồ sơ bệnh án là gì ?
Hồ sơ bệnh án là gì ?

Hồ Sơ Bệnh Án

1. Định nghĩa hồ sơ bệnh án
- Hồ sơ bệnh án là văn bản được thầy thuốc hay sinh viên có thẩm quyền lập ngay khi bệnh nhân vào viện. Hồ sơ bệnh án ghi lại kết quả phần hỏi và khám bệnh đã nói trước: phần hành chánh, lý do vào viện, bệnh án, tiền sử, kết quả khám thực thể lâm sàng.
Một phần của hồ sơ bệnh án được dành cho phần tổng kết liệu trình đáp ứng với điều trị, chẩn đoán sau cùng (lâm sàng, giải phẫu bệnh), đề nghị của bác sĩ điều trị khi bệnh nhân ra viện.
- Bệnh lịch là văn bản ghi lại diễn tiến bệnh, kết quả các xét nghiệm, thăm dò, phương pháp điều trị được áp dụng và đáp ứng với điều trị.
2. Tầm quan trọng của bệnh án, bệnh lịch
Bệnh án và bệnh lịch như vậy là những văn bản ghi lại tất cả những sự kiện liên quan đến tình trạng bệnh lý của một bệnh nhân từ khi vào viện đến khi ra viện và sẽ được lưu giữ lại, do đó quan trọng về nhiều mặt :
2.1. Chẩn đoán và điều trị
Những tài liệu khách quan ấy giúp chẩn đoán đúng; theo dõi sát và điều trị tốt bệnh nhân. Các cuộc hội chẩn cũng sẽ căn cứ vào những tài liệu này để đưa đến một chẩn đoán chính xác hơn.
Nếu bệnh nhân sau khi ra viện còn cần điều trị tiếp tục tại nhà thì những tài liệu này sẽ giúp theo dõi bệnh nhân chu đáo.
Nếu bệnh nhân tử vong thì sự đối chiếu giữa kết quả khám nghiệm tử thi với các dấu chứng lâm sàng sẽ giúp rút kinh nghiệm rất nhiều.
2.2. Giá trị nghiên cứu khoa học
Bệnh án, bệnh lịch được lưu trữ có hệ thống là những tài liệu rất quý để tổng kết, nghiên cứu nhiều vấn đề khoa học như dịch bệnh, kết quả một phương pháp điều trị mới, phương pháp thăm dò mới, đặc điểm bệnh lý...
2.3. Về mặt hành chánh và pháp lý
Bệnh án, bệnh lịch giúp thống kê tại Bệnh viện về số bệnh nhân ra vào viện, số ngày nằm viện, số tử vong... để từ đó rút ra những kết luận về phương diện hậu cần hay chuyên môn. Về mặt pháp lý, những tài liệu này là cơ sở để có kết luận về pháp y trong những trường hợp bí ẩn.
3. Nội dung bệnh án bệnh lịch
3.1. Nội dung bệnh án
Cần nhắc lại, bệnh án ghi lại lý lịch bệnh nhân, diễn biến bệnh từ lúc bắt đầu đến khi khám, các chẩn đoán sơ bộ, chẩn đoán cuối cùng, phần tổng kết.
3.2. Nội dung bệnh lịch
Bệnh lịch ghi lại các yêu cầu và những xét nghiệm, diễn biến mọi mặt của bệnh, sự điều trị.
- Diễn tiến bệnh: hàng ngày ghi lại sự thay đổi các dấu chứng cũ, sự xuất hiện các dấu chứng mới, đáp ứng với điều trị.
- Bảng nhiệt mạch huyết áp có thể ghi thêm nhịp thở, cân nặng, lượng nước uống vào, lượng nước tiểu ...
Đối với bệnh nhân nặng, cần có những phiếu theo dõi đặc biệt, ghi lại các dấu chứng chính từng quãng thời gian, càng ngắn khi bệnh càng cần được theo dõi sát hơn.
- Các thủ thuật thăm dò, kết quả các thủ thuật này, các xét nghiệm được chỉ thị và kết quả : sự kết hợp các kết quả này với diễn tiến bệnh và kết quả điều trị càng ngày càng làm cho chẩn đoán rõ hơn, có khi làm ta phải thay đổi hẳn chẩn đoán ban đầu (cần khách quan, không được tự ái).
- Điều trị: y lệnh cần được ghi  rõ ràng và chính xác:
+ Tên thuốc viết nguyên chữ, không dùng ký hiệu hóa học.
+ Hàm lượng, liều lượng.
+ Cách dùng thuốc: uống, tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch, dưới da...
+ Thời gian dùng thuốc: chia làm bao nhiêu lần, lúc mấy giờ...
Y lệnh cần ghi lại hàng ngày, dù không thay đổi, một cách riêng biệt song song với diễn tiến bệnh. Ngoài thuốc cần ghi rõ cách ăn uống, cách theo dõi bệnh nhân nhất là đối với những bệnh nhân nặng - đối với những bệnh nhân này cần có những phiếu theo dõi đặc biệt, ghi lại các dấu chứng chính hằng giờ hay hằng 3, 4... 6 giờ một lần.
- Tổng kết: tổng kết rất quan trọng vì giúp rút kinh nghiệm, quyết định tiên lượng bệnh nhân, thái độ xử trí sau đó và giúp người thứ ba nắm được nhanh chóng nội dung bệnh án, bệnh lịch.
4. Yêu cầu về bệnh án bệnh lịch
Bệnh án và bệnh lịch là những tài liệu khoa học có ứng dụng hàng ngày và lâu dài, được nhiều người tham khảo. Do đó bệnh án bệnh lịch cần :
- Thực hiện kịp thời: bệnh án cần được hoàn tất liền ngay sau khi bệnh nhân vào viện; bệnh lịch cần được ghi chép hàng ngày về diễn tiến bệnh, kết quả xét nghiệm và điều trị.
- Chính xác và trung thực: cần ghi rõ ràng để không nhầm lẫn được, nhưng phải gọn và đúng sự thật.         
- Đầy đủ : tất cả các mục trong bệnh án (bệnh lịch) đều có tầm quan trọng riêng của nó nên cần được ghi đầy đủ, không bỏ sót mục nào. Về phần khám thực thể dù không tìm thấy dấu chứng bệnh lý cũng phải ghi kết quả âm đó vào, vì nên nhớ rằng một dấu chứng âm cũng có giá trị như một dấu chứng dương (ví dụ gan lớn, không đau). Đầy đủ đối với một dấu chứng có nghĩa là phải ghi lại tất cả đặc tính của dấu chứng ấy.
Trong bệnh lịch, đầy đủ có nghĩa là phải ghi chép lại tất cả dữ kiện mới về diễn tiến bệnh, xử trí, kết quả điều trị kể cả các thủ thuật thăm dò, kết quả xét nghiệm và ý nghĩa.                  
- Có hình thức tốt: sạch, rõ, dễ đọc dễ hiểu (không dùng ngoại ngữ) không viết tắt, ký hiệu, công thức hóa học. Trong bệnh lịch, các phiếu xét nghiệm cần sắp xếp theo thứ tự quy định, phần điều trị ghi rõ tên thuốc bằng chữ, hàm lượng, số lượng, cách dùng, giờ dùng. Phần theo dõi và điều trị riêng biệt cho mỗi ngày và được người có thẩm quyền ký duyệt mỗi ngày. Bệnh án hoàn tất được người lập ký và ghi rõ họ tên cùng chức vụ.
- Được tổng kết: khi bệnh nhân sắp ra viện, bệnh án bệnh lịch cần được tổng kết về phương diện bệnh lý, chẩn đoán, điều trị, tiên lượng và theo dõi. Tổng kết cần ngắn gọn nhưng đầy đủ.
- Được lưu trữ : một cách có hệ thống để khi cần đến có thể tìm lại được một cách nhanh chóng (trường hợp bệnh nhân vào viện lại, nghiên cứu khoa học...)

Tác giả bài viết: Thành Liêm

Đang Tải

Tổng số điểm của bài viết là: 5 trong 1 đánh giá

Xếp hạng: 5 - 1 phiếu bầu
Click để đánh giá bài viết

  Ý kiến bạn đọc

Theo dòng sự kiện

Xem tiếp...

Những tin mới hơn

Những tin cũ hơn

loading...
Bạn đã không sử dụng Site, Bấm vào đây để duy trì trạng thái đăng nhập. Thời gian chờ: 60 giây