loading...

Kế hoạch chăm sóc bệnh nhân suy tim/tăng huyết áp

Chủ nhật - 07/08/2016 10:45
Lập kế hoạch chăm sóc người bệnh nội khoa - Kế hoạch chăm sóc người bệnh suy tim và cao huyết áp. Kế hoạch chăm sóc bệnh nhân suy tim trên bệnh lý tăng huyết áp

Kế hoạch chăm sóc bệnh nhân suy tim/tăng huyết áp

I.Hành chính:
• Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ THUÝ  Giới tính : Nữ
• Tuổi: 87   Trình độ văn hóa: 12/12
• Dân tộc: Kinh
• Nghề nghiệp: Làm ruộng
• Khoa : Nội 1   Phòng : 110
• Địa chỉ: TP.Thái Bình - Thái Bình
• Ngày vào viện : 16h ngày 25/3/2015
• Lí do vào viên: Mệt, khó thở
• Họ tên người chăm sóc: con Nguyễn Hữu Thọ   Tuổi : 48       Giới tính: Nam
• Địa chỉ khi cần báo tin: 01678658xxx
• Chẩn đoán y khoa:  Suy tim / tăng huyết áp
Chăm sóc bệnh nhân: Suy tim / tăng huyết áp ngày thứ 2
II. Quá trình bệnh lý:
- Khoảng  3 ngày trước khi vào viện bệnh nhân xuất hiện mệt mỏi toàn thân, khó thở ở cả 2 thì hít vào , thở ra.Khó thở xuất hiện cả ngày và đêm khi khó thở phải ngồi dậy để thở, khó thở kèm theo đau tức hạ sườn phải. Bệnh nhân ăn uống kém, đêm ngủ ít 3-4 tiếng do khó thở. Được người nhà đưa đến bệnh viên huyện Phú Bình và được chuyển đến bệnh viên Lao phổi Thái Bình. Tại đây bệnh nhân xuất hiện thêm triệu chứng ho có đờm  nhưng không khạc được ra, tức ngực khó thở , nhịp tim nhanh. Bệnh nhân được siêu âm màng phổi với chẩn đoán theo dõi suy tim, lúc 16h ngày 25/3/2015 bệnh nhân được đưa đến BVĐKTW Thái Bình.
+ Tình trạng lúc vào
Bệnh nhân tỉnh, thể trạng gầy
Khó thở, tức ngực, mệt mỏi
Phổi có rale ẩm 2 bên
Rung thanh đều 2 bên phổi
Nhịp tim đều T1, T2 rõ, tần số: 90ck/p
Gan to dưới bờ sườn 3 cm
DHST:
Mạch 90 l/p
Nhiệt độ 37 độ C
Huyết áp 170/100 mmHg
Nhịp thở 24l/p
+ Các kết quả cận lâm sàng:
Công thức máu:
WBC: 6,46.109/l
NE: 72,1%
MO: 10,8%
LY :15%
RBC :4,51T/L
HGB: 143 G/L
HCT : 0,428
MCV : 94,9f/L
MCH : 31,7pg
MCHC :334g/L
RDW : 13,2 %
Sinh hóa máu :
Glucose :6mmol/l
Ure: 6,7mmol/l
Creatinin: 90,5 mmol/l
Na+ :140 mmol/l
Cl- : 102,8 mmol/l
K+ : 3,77 mmol/l
Triglycerid :1,41mmol/l
Cholesterol TP :5,62 mmol/ l (  tăng)
Albumin : 34,8G/L
CRPhs :7,8 mg/l
HPC-C : 1,86 mmol/l
LPL-C :3,44 mmol/
Siêu âm Dopper màu tim :
– Hở van 2 lá vừa, hở van động mạch chủ nhẹ
– Thất trái giãn, chức năng tâm thu thất trái trái giảm vừa
– Áp lực ĐM phổi tăng nhẹ
– Điện tâm đồ : nhịp nhanh xoang, tần số 115ck/p
– Trục trung gian
Siêu âmbụng:
Hình ảnh tràn dịch khoang màng phổi (P)
Điện tim:
- Nhịp nhanh xoang,tần số 115 chu kì/phút
- Trục trung gian
- Thiếu máu cơ tim
Chụp CT-Scaner:
Hình ảnh viêm phổi lan tỏa
Hình ảnh tràn dịch khoang màng phổi phải
- Chụp X- Quang :
Hình ảnh tim to toàn bộ
Phổi mờ lan tỏa trường phổi 2 bên
Ngày 26/3/2015 bệnh nhân được chỉ định chọc dò hút dịch khoang màng phổi tại KLS VIII-IX đường nách sau. Chọc dò hút được khoảng 500ml dịch màu vàng chanh. Trước, trong, sau làm thủ thuật bệnh nhân ổn định.
Thuốc đã sử dụng : Thuốc hạ áp, thuốc lợi tiểu, thuốc chống đau thắt ngực.
+ TIỀN SỬ
– Bản thân : Tăng HA phát hiện từ 2009.
Chế độ dùng thuốc: Người bệnh đi khám không định kì (có 2, 3 tháng mới đi khám), cách đây 1 tháng hết thuốc uống và không đi lấy thuốc nữa.
Chế độ ăn: Người bệnh ăn mặn, ăn đồ xào, đồ luộc chấm mắm.
Chế độ vận động: Người bệnh tham gia tập dưỡng sinh ở địa phương. Đi lại, vận động nhẹ nhàng.
Gia đinh: Bình thường
III.Hiện tại:
a. Toàn thân : bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Da, niêm mac hồng nhạt, môi tím
Có phù nhẹ 2 chi dưới
Tổ chức dưới da không xuất huyết
Hạch ngoại vi không to. Tuyến giáp không sờ thấy
BMI = 17,7 => thể trạng gầy
DHST: mạch : 75l/p, nhiệt độ : 37oC, huyết áp : 130/ 80 mmHg, nhịp thở : 25l/p
Bệnh nhân đi tiểu ít, số lượng Nước tiểu 24h: 1 l / 24h
b. Cơ năng:
Bệnh nhân khó thở, nhịp thở 25l/p
Bệnh nhân đau tức vùng hạ sườn phải
Ho có ứ đờm, ho nhiều về đêm, ho không khạc được đờm.
Thực thể: có vết chọc dò ở lưng phải
Hô hấp : lồng ngực trước sau 2 bên cân đối
- Nghe phổi RRPN giảm, có rale ẩm ở 2 đấy phổi
Tuần hoàn : lồng ngực 2 bên cân đối
- Mỏm tim đập ở KLS V đường giữa xương đòn trái
Tim nhịp yếu,tần số:73 lần/phút
- Tiêu hóa : bụng mềm không chướng
Gan to dưới bờ sườn 3 cm
- Tiết niệu – sinh dục : hố thận 2 bên không sưng nề nóng đỏ
Dấu hiệu chạm thân, bập bềnh thân âm tính (-)
Ấn điểm niệu quản trên, giữa không đau
c. Các vấn đề khác :
– Nghỉ ngơi: Người bệnh mệt mỏi ngày ngủ ít, trưa ngủ được khoảng 1 tiếng, tối ngủ 3-4 tiếng. hay bị tỉnh giấc giữa đêm sau đó nằm mãi mới ngủ được
– Dinh dưỡng: Người bệnh ăn kém, sáng ăn 1 bát con cháo, trưa ăn 1 bát con cơm với rau luộc chấm mắm, ½ bát con canh rau, 5-6 miếng thịt lợn rang, giò dim nước mắm , tối ăn 1 bát con cháo
- Người bệnh chưa biết chế độ ăn nhạt bệnh li là ngày chỉ được ăn khoảng 2-4 g muối.
- Chế độ ăn chưa đảm bảo.
- Người bệnh uống ít nước,lượng nước vào là 1,2l gồm ngày 500ml nuốc sôi để nguội. 500 mi cháo loãng, 200ml  nước canh,  chế độ uống nước không đảm bảo.
d. Các thuốc dùng trong ngày :

-  Biotasym 1g* 2 lọ ( tiêm tĩnh mạch 9-16h). Nước cất 5ml* 4 ống

- Furosemid 40mg* 1 viên (uống 9h)

- Verospiron 25mg* 1viên

- Procoralan 7,5mg* 1 viên ( uống 9h)

- Crestor 10mg* 1viên ( uống 20h)

Chăm sóc cấp 3.
IV. Vấn đề chăm sóc:
1. Bệnh nhân mệt mỏi, ngủ ít, ăn ít, chưa biết chế độ ăn bệnh lí
2. Khó thở, nhịp thở 25l/p
3. Đau tức ngực trái nhiều,  đau tức hạ sườn phải
4. Ho, ho có đờm, không khạc được đờm
5. Gan to dưới bờ sườn 3cm
6. Phổi có rale ẩm 2 bên, RRPN giảm ở 2 đáy phổi
7. Có vết chọc dò dịch ở lưng phải
8. Cholesterol TP 5,65 mmol/l , CRP hs: 7,8 mg/l
9. Điện tâm đồ nhịp nhanh xoang, tần số 115 ck/p, trục trung gian,thiếu máu cơ tim
10. Môi tím, da xanh, niêm mạc hồng nhạt
11. Phù nhẹ 2 chi dưới
12. Uống nước 1,2 l/24h.
Bệnh nhân đái ít, số lượng 1 l/ 24h
V. Chẩn đoán chăm sóc:
a. Chẩn đoán chăm sóc 1 : bệnh nhân ho, khó thở  liên quan tới ứ dịch  ở phổi
Kết quả mong đợi : giảm ho,  khó thở cho bệnh nhân
Can thiệp điều dưỡng :
– Hướng dẫn người bệnh nằm đầu cao 300 hoặc ngồi dậy cho dễ thở
– Hướng dẫn bệnh nhân thở sâu, ho , khạc đờm có hiệu quả
– Thực hiện vỗ rung lồng ngực cho người bệnh ( 2 lần/ ngày) để long đờm
– Hướng dẫn người bệnh uống đủ nước để làm loãng đờm
Theo dõi nhịp thở, tình trạng ho của người bệnh 6h/1 lân
a.1 Thực hiện kế hoạch chăm sóc:
– 7h:hướng dẫn người bệnh nằm tư thế đâu cao 300­­­­­­­­ hoặc ngồi dậy cho dễ thở
– Hướng dẫn người bệnh ho khạc đờm thở sâu,ho khạc đờm có hiệu quả
– Hướng dẫn người bệnh uống đủ nước để làm loãng đờm. 8h:vỗ rung lồng ngực cho người bệnh để long đờm
– 10h:nhịp thở người bệnh:25 lần/ phút,người bệnh vẫn ho có đờm,khạc được ít đờm
– 15h:vỗ rung lồng ngực cho người bệnh
– 16h:nhịp thở người bệnh:24 lần /phút, người bệnh vẫn còn ho, khạc ra 1 ít đờm
– 21h:nhịp thở người bệnh:24 lần/phút, người bệnh ho giảm nhung vẫn còn đờm
a.2 Đánh giá: Người bệnh  giảm ho, khạc ra được 1 ít đờm
b. Chẩn đoán chăm sóc 2: Người bệnh có đau thắt ngực trái liên quan đến giảm tưới máu cơ tim
Kết quả mong đợi : giảm đau cho bệnh nhân , tăng cường tuần hoàn tới cơ tim
Can thiệp điều dưỡng :
• Động viên, an ủi người bệnh yên tâm điều trị
• Hướng dẫn người bệnh nằm nghỉ ngơi thoải mái,  nằm đầu cao 30o
• Hướng dẫn người bệnh dùng hạn chế muối( 1-2g/24h). ăn nhiều hoa quả, rau xanh để tăng cường vitamin và kali như chuối tiêu, cam. Uống đủ 2l/ ngày
• Thực hiện y lệnh thuốc: chống đau thắt ngực
• Theo dõi nhịp tim trước và sau khi dùng thuốc 30p/l
• Theo dõi chặt chẽ về lâm sàng và cân lâm sàng để đề phòng biến chứng cơn đau thắt ngực
Theo dõi tình tạng đau, mức độ đau của bệnh nhân
b.1 Thực hiện kế hoạch chăm sóc
• 7h:động viên an ủi người bệnh yên tâm điều trị
• Hướng dẫn người bệnh nghỉ ngơi thoải mái,nằm đầu cao 300
• Hướng dẫn người bệnh dung hạn chế muối(1-2g/24h).ăn nhiều hoa quả,rau xanh để tăng cường vitamin và         kali như chuối tiêu ,cam.uống đủ nước
• 8h30,nhịp tim người bệnh:80 lần/phút 
• 9h:cho người bệnh dùng thuốc:Procoralan 7,5mg* 1 viên
• 9h30:nhịp tim người bệnh:77 lần/phut
• 10h: Người bệnh thỉnh thoảng còn đau ngực
• 16h: Người bệnh đỡ đau ngực
• 21h: Người bệnh vẫn còn đau ngực
b.2 Đánh giá: Người bệnh thỉnh thoảng vẫn còn đau thắt ngực
c. Chẩn đoán chăm sóc 3: Người bệnh đau tức hạ sườn phải, phù 2 chi dưới, đái ít liên quan đến ứ trệ tuần hoàn ngoại biên
Kết quả mong đợi : giảm đau tức hạ sườn phải, giảm phù, giảm ứ trệ tuần hoàn ngoại biên cho bệnh nhân
Can thiệp điều dưỡng :
– Giải thích, động viên bệnh nhân về tình trạng đau sẽ giảm trong vài ngày tới
– Theo dõi dịch vào, dich ra
– Thực hiện y lệnh thuốc lợi tiểu
– Theo dõi số lượng nước tiểu 24h
– Theo dõi tình trạng đau, mức độ đau của bệnh nhân 6h/ lần
Theo dõi tình trạng phù, mức độ phù của bệnh nhân ngày 2 lần
c.2 Thực hiện kế hoạch chăm sóc:
• 7h: Động viên ,giải thích cho người bệnh về tình trạng đau se giảm trong vài ngày tới
• 9h: Người bệnh dùng thuốc:Furosemid 40mg* 1 viên Verospiron 25mg* 1viên
• 10h: Người bệnh đỡ đau hạ sườn phải,đi tiểu khoảng 250ml
• 16h: Người bệnh hết đau hạ sườn,đi tiểu 2 lần /6h,mỗi lần 200ml
• 21h: Người bệnh hết đau hạ sườn phải,di tiểu 1lần/6h,200ml
c.3 Đánh giá: Người bệnh hết đau hạ sườn,còn phù 2 chi dưới.
d. Chẩn đoán chăm sóc 4: bệnh nhân có nguy cơ nhồi máu cơ tim
Kết quả mong đợi : theo dõi và phát hiện sớm nguy cơ nhồi máu cơ tim
Can thiệp điều dưỡng:
– Giải thích về biến chứng của bệnh suy tim để người bệnh tuân thủ điều trị
– động viên người bệnh yên tâm điều trị , giảm lo lắng
– GDSK về chế dộ ăn uống hạn chế cholessterol và các loại mỡ. Han chế các thức ăn như lòng trắng trứng, gan , tránh các thức ăn chế biến sẵn như thịt hộp, súc xích.
– Dùng thuốc hạ mỡ máu
– Hướng dẫn người bệnh vận động nhẹ nhàng để máu lưu thông tốt.
Theo dõi huyết áp 4h/ ngày
d.1 Thực hiện kế hoach chăm sóc:
• 7h:giải thích về biến chứng của bệnh suy tim để người bệnh yên tâm điều trị
• Động viên người bệnh yên tâm điều trị, giảm lo lắng
• GDSK về chế độ ăn cho người bệnh:hạn chế cholesterol và các loại mỡ.hạn chế các thức ăn như long trắng trứng,gan,tránh các thức ăn chế biến sẵn
• Hướng dẫn người bệnh vận động nhẹ nhàng để máu lưu thông tốt
• 10h: Huyết áp người bệnh:110/80 mmhg
• 16h: Huyết áp người bệnh:110/80 mmHg
• 20h: Người bệnh dung thuốc:Crestor 10mg* 1viên. 21h - huyết áp người bệnh:110/80 mmHg
e. chẩn đoán chăm sóc 5: chế độ ăn của bệnh nhân không hợp lý liên quan đến thiếu kiến thức về bệnh 
kết quả mong đợi : giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân và người nhà
Can thiệp điều dưỡng :
• hướng dẫn chế độ ăn cho bệnh nhân suy tim
• chế độ ăn hạn chế muối:không nên quá 2 g muối/24h,không nên ăn cac thức  ăn đóng hộp,thức ăn như cà muối,thịt hộp…..
• cung cấp đủ năng lượng không vượt quá 1500kcal/24h
• nên giảm số lượng protein :protein làm chuyển hóa cơ bản,tăng lưu lượng máu,làm mệt tim .do đó không nên ăn quá nhiều chất đạm,nên dung các chất đạm dễ hấp thu :trứng ,sữa ….                                                                                                  
• Thực  đơn cho bệnh nhân 1 ngày như sau:Năng lượng: 1.400-1.500 Kcal. 
 Protein: 0,8 g/kg. 
 Muối ăn: 2 g, ít nước. 

Cụ thể như sau : 7h  Sữa chua đậu nành: 200m

      11h  Phở thịt bò xào bánh phở: 150g. 
     Thịt bò: 30g. 
     Dầu ăn: 5g. 
     Rau cải trắng: 100g. 
     Cam ngọt: 100g.

           14h  bánh quy 50g

           19h  Cơm: 2 lưng bát.  
     Rau cải xào thịt 
     Rau cải trắng: 200g. 
    Thịt nạc: 30g. 
     Dầu ăn: 5g. 
     Dưa hấu: 100g
E1. Thực hiện kế hoạch chăm sóc:
• Hướng dẫn chế độ ăn cho bệnh nhân:
• chế độ ăn hạn chế muối:không nên quá 2 g muối/24h,không nên ăn cac thức  ăn đóng hộp,thức ăn như cà muối,thịt hộp…..
• Cung cấp đủ năng lượng không vượt quá 1500kcal/24h
• Nên giảm số lượng protein :protein làm chuyển hóa cơ bản,tăng lưu lượng máu,làm mệt tim .do đó không nên ăn quá nhiều chất đạm,nên dung các chất đạm dễ hấp thu :trứng ,sữa ….
• Chế độ ăn người bệnh;
Sáng: Người bệnh ăn 1 bát cháo  con+30g thịt băm
Trưa: Người bệnh ăn 1 bát cơm con+50g thịt lợn+50 g rau cải xào
Tối: Người bệnh ăn 1 bát cháo con+50g thịt lơn+200ml sữa
E2 Đánh giá: Người bệnh chưa tuân thủ chế độ ăn bệnh lý

Tác giả bài viết: Thành Liêm

Đang Tải

Tổng số điểm của bài viết là: 30 trong 7 đánh giá

Xếp hạng: 4.3 - 7 phiếu bầu
Click để đánh giá bài viết

  Ý kiến bạn đọc

Mã bảo mật   

Những tin mới hơn

Những tin cũ hơn

Bạn đã không sử dụng Site, Bấm vào đây để duy trì trạng thái đăng nhập. Thời gian chờ: 60 giây