loading...

Kế hoạch chăm sóc bệnh nhân hồi sức tích cực | Chấn thương sọ não

Chủ nhật - 26/02/2017 07:00
Chăm sóc bệnh nhân hồi sức cấp cứu | Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân hồi sức tích cực | Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân | Kế hoạch chăm sóc bệnh nhân hồi sức cấp cứu

Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân hồi sức tích cực

I. PHẦN HÀNH CHÍNH:
  • Họ và tên bệnh nhân: PHẠM VĂN ĐỒNG
  • Tuổi:57.                         Giới tính: Nam               Dân tộc: Kinh
  • Nghề nghiệp: Thợ mộc
  • Địa chỉ: An Ninh – Quảng Ninh – Quảng Bình
  • Địa chỉ người cần báo tin: Con Hoàng Thị Thanh.        SĐT: 01692495589
  • Ngày giờ vào viện: 19 giờ 40 phút ngày 2/12/2016.
  • Ngày giờ vào khoa: 20 giờ 10 phút ngày 2/12/2016.
  • Ngày giờ làm bệnh án: 20 giờ 00 phút  ngày 7/12/2016
  • Chẩn đoán y khoa:  Chấn thương sọ não

II. BỆNH SỬ:
  1. Lý do vào viện: Được bệnh viện Cuba chuyển vào với chẩn đoán chấn thương sọ não.
  2. Quá trình bệnh lý:
Theo lời khai của người nhà khoảng 12h ngày 01/12/2016 bệnh nhân đang trên đường đi làm về thị bị xe cùng chiều tông, ngã đầu đập xuống đất, bất tỉnh được người dân xung quanh đưa đến bệnh viện Cuba – Đồng Hới.
Tại đây bệnh nhân được ghi nhận :
- Bệnh nhân mê, Glasgow 6đ
- Rối loạn nhịp thở, có cơn ngừng thở dài.
- Máu chảy ra từ tai và mũi
- Xây xát vùng mặt
- Vết thương vùng gò má phải dài 3cm
Qua thăm khám lâm sàng kết hợp cận lâm sàngđược chẩn đoán là chấn thương sọ não. Và được xử trí đặt nội khí quản, truyền Manitol 20% TM.
Sau 1 ngày điều trị, chăm sóc tình trạng bệnh nhân không có tiến triển gì nên được chuyển vào bệnh viện TW Huế lúc 19h 40 phút ngày 2/12/2016 tại khoa Cấp cứu đa khoa ghi nhận:
          - Bệnh nhân mê, G: 6đ, thở máy qua nội khí quản.
          - Mạch: 135l/phút, nhiệt độ: 38oC, HA: 120/80mmHg
          - Vết thương gò má phải đã khâu.
Bệnh nhân được chẩn đoán là CTSN tiên lượng nặng sau đó được chuyển lên khoa HSCC vào lúc 20h10 phút ngày 2/12/2016.
Sau 6 ngày được điều trị chăm sóc tại khoa, tình trạng của bệnh vẫn chưa có tiến triển gì.

III. Tiền sử:
  • Bản thân: Sống khỏe.
  • Gia đình: Sống khỏe.
IV. Thăm khám hiện tại:
  1. Toàn thân:
Bệnh nhân hôn mê, Glassgow 6đ
Da, niêm mạc hồng.
Xây xát vùng mặt đã khô, vết thương vùng gò má phải đã được khâu dài khoảng 3cm, không sưng, không nóng, không có dịch, mủ thấm băng. Lông, tóc, móng phát triển bình thường.
Hạch ngoại biên không sờ thấy.
Mạch: 110 lần/ phút.
Nhiệt độ: 38oC.
Huyết áp: 110/70mmHg.
Cân nặng: 50kg.
Chiều cao: 1m65
  1. Các cơ quan:
  • Thần kinh: 
+ Bệnh nhân hôn mê, G: 6đ( E2VnkqM4)
+ Đồng tử 2 mắt 1,2mm, đáp ứng ánh sáng +
  • Tuần hoàn:
+ Nhịp tim đều rõ, nhịp tim trùng với  mạch quay.
+ Không nghe tiếng tim bệnh lý.
  • Hô hấp:
+ Bệnh nhân thở máy qua NKQ (5l/phút), thở liên tục.
+ Tăng tiết đờm dãi nhiều, màu vàng đục, đôi khi có lẫn máu.
+ Khí vào 2 phổi đều
+ Chưa phát hiện rale bệnh lý.
  • Tiêu hóa:
+ Bệnh nhân được nuôi dưỡng qua sonde, theo chế độ ăn của khoa dinh dưỡng( ngày bơm ăn 5 lần mỗi lần 300ml cháo dinh dưỡng)
+ Bụng mềm không chướng
+ Gan lách không sờ thầy.
+ Đại tiện không tự chủ, phân lỏng, vàng sẫm.
  • Thận – tiết niệu – sinh dục:
+ Bệnh nhân tiểu qua sonde.
+ Nước tiểu vàngtrong, số lượng 1500ml/ 24h.
  • Tai – mũi – họng: không còn xuất huyết.
  • Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bệnh lý.
V. Cận lâm sàng:
  • CT Scan:     (02/12/2016)
+ Đụng dập xuất huyết nhu mô não thùy trán 2 bên
+ Xuất huyết dọc liềm đại não và lều tiểu não.
+ Não thất IV còn duy trì.
+ Phù não kín đáo trên và dưới lều.
+ Cấu trúc đường giữa ít di lệch.
  • Công thức máu: (03/12/2016)
+ WBC: 13,93( 4 – 10)K/µl.
+ RBC:3,49( 4 -5,8)M/ µl.
+ HGB: 11,1(12 – 16,5)g/dL
+ HCT: 36,3( 34 – 51) %
+ PLT: 187( 150 – 450)K/µl.

 
  • Điện giải đồ (05/12/2016)
+ Na+ : 93(135 -145)mmol/L
+ K+3,6( 3,5 – 5)mmol/L
+ Chloride: 82(97 – 111)mmol/L
+ Canxi toàn phần2,17(2 – 2,7)mmol/L
  • Khí máu động mạch (03/12/2016)
+ pH: 7,436
+ pCO2: 32,8(35 – 45)mmHg
+ pO2180(70 – 100)mmHg
+ HCO3-22,1(22 – 30)mmol/L
+ SaO299,7 (75 – 99)%

VI. Thuốc điều trị:
+ Ampicillin sulbactam 1,5g4 lọTiêm TM10h, 22h
+ Vanco – Lyomark2 lọ hòa 100ml Nacl 0,9%Truyền TM XXg/phut
+ Ranitidine 50mg2 lọTiêm TM10h, 20h
+ Manitol 20% x 500ml Truyền TM XX giọt/ phút 4chai/ngày
+ Kcl 10% x10ml/ống hòa với dd Nacl 0,9% x 500ml/chai với tỉ lệ2 ống Kcl/ 1chai Nacl truyền TM ngày 2 lần 10h và 16h
+ Santazid pluss 2g 2 lọTiêm TM10h, 22h
+ Gliphalin 1g2 ốngTiêm TM10h, 22h

VII. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam 57 tuổi được chuyển viện từ bệnh viện Cuba vàolúc 19h40 phútngày 02/12/2016 với chẩn đoán CTSN sau tại nạn giao thông. Qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân được chẩn đoán CTSN tiên lượng nặng. Được chuyển HSCC lúc 20h10 ngày 2/12/2016. Sau 6 ngày tích cực điều trị và chăm sóc tại khoa bệnh nhân vẫn còn tồn tại một số vấn đề cần chăm sóc
  •  Bệnh nhân hôn mê,thở máy qua NKQ
  •  Tăng tiết đờm dãi nhiều
  • Bệnh nhân hôn mê, nằm bất động
  •  Tăng thân nhiệt
  • Bệnh nhân đuợc nuôi dưỡng qua sonde dạ dày.
  • Cơ thể suy kiệt.
  • Người nhà lo lắng, bất an. 
Phần quy trình điều dưỡng
Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân hồi sức tích cực

 
Chẩn đoán điều dưỡng Lập kế hoạch chăm sóc Thực hiện kế hoạch Đánh giá
1. Bệnh nhân hôn mê do CTSN 1.Theo dõi, đánh giá tình trạng hôn mê để có hướng sử trí kịp thời - Đánh giá tình trạng tri giác của bệnh nhân qua thang điểm glassgow.
-Theo dõi sát các DHST 1 giờ/ lần để phát hiện kịp thời những biến đổi bất thường
- Thực hiện y lệnh

 
Tình trạng hôn mê có cải thiện không?
2. Nguy cơ bội nhiễm phổi do bệnh nhân tăng tiết đờm dãi,thở qua NKQ và nằm bất động lâu ngày 2.Hạn chế nguy cơ xảy ra -Vệ sinh, hút đờm dãi cho bệnh nhân thường xuyên tránh tình trạng ứ động quá nhiều, và đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn, chăm sóc NKQ
- Thay đổi tư thế cho bệnh nhân tránh nằm quá lâu (2h/l) gây ứ đọng đờm dãi.
- Có thể đặt bệnh nhân theo tư thế dẫn lưu, vỗ rung nhưng phải lưu ý đến các ống dẫn trên người bệnh (NKQ)
- Vệ sinh răng miệng cho bệnh nhân hằng ngày.
- Thực hiện y lệnh
Nguy cơ có xảy ra hay không?
3. Bệnh nhân tăng thân nhiệt nghi do nhiễm trùng 3.Hạ thân nhiệt cho bệnh nhân - Lau mát cho bệnh nhân bằng khăn ấm đặt biệt là các vị trí nách, bẹn, cổ...
- Thường xuyên theo dõi DHST (1l/1h)
- Thực hiện y lệnh thuốc hạ sốt, và truyền dịch.
- TD các kết quả xét nghiệm (CTM, ĐGĐ)

 
Bệnh nhân có hạ sốt hay không?
4. Cơ thể suy kiệt do bệnh, và chế độ nuôi dưỡng qua sonde 4.Cải thiện tình trạng suy kiệt cho bệnh nhân - Thực hiện chế độ ăn đúng giờ cho bệnh nhân tránh tình trạng bỏ bữa.
- Cho bệnh nhân ăn theo chế độ ăn của khoa dinh dưỡng quy định: mỗi ngày ăn 5 bữa (6h,11h,15h,18h,22h), mỗi bữa ăn 300ml soup.
- Lưu ý khi bơm ăn, phải thực hiện đúng quy trình cho ăn tránh xảy ra các tai biến.

 
Tình trạng suy kiệt có cải thiện không?
5.Nguy cơ loét ép do bệnh nhân năm bất động lâu ngày 5. Hạn chế nguy cơ xảy ra. - Thay đổi tư thế cho bệnh nhân tránh nằm quá lâu ở một tư thế gây tì đè (2h/lần), lưu ý khi thay đổi tư thế phải chú ý đến ống NKQ, không được làm gập ống hoặc sút ống.
- Cho bệnh nhân nằm nệm nước hoặc nệm hơi, nếu nệm nước thì nhân viên y tế phối hợp với người nhà thường xuyên ấn nệm nước.
- Vệ sinh da sạch sẽ, cẩn thận, tránh gây xây xát da nhất là các vùng bị tì đè.
- Thay ra trải giường hằng ngày và ngay khi bẩn, đặt biệt là sau khi bệnh nhân đi vệ sinh.
- Theo dõi thường xuyên các vị trí tì đè để phát hiện sớm các dấu hiệu loét ép để sử trí kịp thời.
Đến thời điểm hiện tại, bệnh nhân chưa xảy ra loét ép.
6. Người nhà bệnh nhân lo lắng,bất an về tình trạng bệnh nhân Giúp người nhà bệnh nhân ổn định, định hướng về sức khỏe, tình trạng của người bệnh - Báo tin, giải thích về tình trạng của bệnh nhân cho người nhà được biết, và các nguy cơ xấu nhất có thể xảy ra để người nhà phối hợp tốt trong điều trị.
- Động viên, trấn an người nhà.
- Hướng dẫn về nội quy khoa phòng, giờ thăm nuôi để tránh ảnh hưởng đến việc điều trị, chăm sóc.

 
Người nhà hiểu, hợp tác điều trị.
 
 

Tác giả bài viết: Thành Liêm

Đang Tải

Tổng số điểm của bài viết là: 20 trong 4 đánh giá

Xếp hạng: 5 - 4 phiếu bầu
Click để đánh giá bài viết

  Ý kiến bạn đọc

Mã bảo mật   
Bạn đã không sử dụng Site, Bấm vào đây để duy trì trạng thái đăng nhập. Thời gian chờ: 60 giây