Quy trình điều dưỡng

Thứ tư - 23/11/2016 23:38
Quy trình điều dưỡng: Nhận định bệnh nhân, nêu chẩn đoán chăm sóc, lập kế hoạch chăm sóc, thực hiện kế hoạch chăm sóc, đánh giá chăm sóc. Chẩn đoán chăm sóc...

BÀI 2: QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG

MỤC TIÊU
  1. Nêu được định nghĩa, mục đích của quy trình điều dưỡng.
  2. Trình bày được nội dung các bước của quy trình điều dưỡng.
  3. Lập được bảng kế hoạch chăm sóc cho người bệnh.
NỘI DUNG
I. ĐỊNH NGHĨA
- Quy trình điều dưỡng là một loạt các hoạt động theo một kế hoạch đã được định trước, trực tiếp hướng tới một kết quả chăm sóc riêng biệt.
- Quy trình điều dưỡng là một loạt các hệ thống và phương pháp tổ chức của kế hoạch chăm sóc.
- Quy trình điều dưỡng được ứng dụng để:
+ Nhận biết tình trạng thực tế và những vấn đề chăm sóc sức khoẻ cho mỗi cá nhân.
+ Thiết lập những kế hoạch đúng với nhưng khó khăn của người bệnh và đáp ứng các nhu cầu cần thiết cho người bệnh.
+ Đó là việc lập một kế hoạch chăm sóc - Thực hiện kế hoạch chăm sóc - Đánh giá kết quả chăm sóc
 
II. CÁC BƯỚC CỦA QUY TRINH ĐIỀU DƯỠNG

Gồm 5 bước:
- Nhận định
- Chẩn đoán chăm sóc
- Lập kế hoạch chăm sóc
- Thực hiện kế hoạch chăm sóc
- Đánh giá kết quả công tác chăm sóc.
1. Nhận định
1.1. Định nghĩa.
- Định nghĩa: Nhận định điều dưỡng là một quá trình thu thập thông tin có tổ chức và hệ thống được sử dụng để đánh giá tình trạng sức khoẻ của mỗi cá nhân.
- Nhận định là sự thu lượm, đánh giá và ghi chép chính xác các thông tin thích hợp về tình trạng bệnh hiện tại của người bệnh.
- Nhận định điều dưỡng là nền tảng trên cơ sở đó xấ dựng công tác chăm sóc cho từng cá nhân có chất lượng.
 
1.2. Nội dung nhận định
Nội dung nhận định phải bao gồm: Nhận định thực thể, tâm thần/ cảm xúc, tình trạng kinh tế, xã hội, nhận định về tinh thần, văn hoá và môi trường.
- Nhận định thực thể: Là nhận định thực tế về hô hấp, tuần hoàn, nhiệt độ, da, tình trạng dinh dưỡng, bài tiết, dịch, chất điện giải, vận động, nghe, nhìn, miệng, vệ sinh nói chung, các bệnh mắc phải trước kia, bệnh hiện tại, các yếu tố nguy cơ, xem xét lại các dấu hiệu và các triệu chứng của bệnh.
- Nhận định về tâm thần cảm xúc:
Là sự đáp ứng bằng lời, tâm tính, hành vi, chức năng tri thức, tư duy, khoảng thời gian, sự chú ý, trí nhớ (lâu hay kém), lo sợ, hiểu biết về bệnh tật, ngôn ngữ, cử chỉ.
- Nhận định về xã hội/ kinh tế:
+ Sự hiểu biết xã hội, những ảnh hưởng của xã hội đối với người bệnh như thế nào?
+ Gia đình, tình trạng làm việc, tình trạng tài chính.
- Nhận định về tôn giáo tín ngưỡng/ văn hoá:
Là sự cân nhắc, xem xét đặc biệt về mối quan hệ giữa tín ngưỡng tôn giáo và trình độ văn hoá của người bệnh.
- Nhận định về môi trường:
- Sự nhận định  về điều kiện sống, làm việc có ảnh hưởng đến nguyên nhân của bệnh tật? có khả năng phòng ngừa được bệnh không?
 
1.3. Phân loại thông tin nhận định .
      Thông tin thu thập được từ phần nhận định có thể chia làm 2 loại: thông tin khách quan và thông tin chủ quan.
- Thông tin khách quan:
+ Thông tin khách quan là loại thông tin mà người khác có thể nhận thấy được ở người bệnh.
+ Thông tin khách quan thu thập được qua việc khám thực thể người bệnh. Ví dụ: nhiệt độ tăng lên, mạch tăng, tình trạng da, lượng nước tiểu, hạn chế cử động. Đây là các dấu hiệu bệnh tật hoặc sự thay đổi của người bệnh.
- Thông tin chủ quan: là thông tin người bệnh nhận thấy được.
+ Những than phiền của người bệnh về đau, những điều cảm nhận được của người bệnh về bệnh tật, những lo lắng…. đó là những đáp ứng chủ quan của người bệnh , nó cũng đóng vai trò quan trọng trong việc nhận định đúng về một vấn đề cụ thể, ví dụ: một người bệnh kêu đau tăng lên sau 3 ngày hậu phẫu muốn chỉ ra có vấn đề có thể xảy ra.
+ Khi mô tả thông tin chủ quan cần phải mô tả cụ thể, rõ ràng, chính xác. Người bệnh kêu đau: cần mô tả về cường độ, thời gian, vị trí, và những vấn đề khác có liên quan tới đau.
+ Trong trường hợp cần thiết có thể trích dẫn những lời nói của người bệnh mà không được diễn giải những lời nói đó theo cách hiểu chủ quan của người điều dưỡng .
 
1.4. Nguồn thông tin.
- Người bệnh:
+ Ở hầu hết các tình huống,người bệnh là nguồn thông tin tốt nhất.
+ Người bệnh có thể cung cấp thông tin chính xác nhất dựa vào tình trạng sức khoẻ của bản thân họ.
- Gia đình và những người thân:
Gia đình và những người thân của người bệnh có thể cung cấp  các thông tin về những vấn đề hiện tại, các thuốc đã sử dụng, tiền sử dị ứng, bệnh mới mắc, hoặc các bệnh mắc phải truớc kia của người bệnh. Nguồn thông tin này đặc biệt quan trọng đối với những người bệnh hôn mê, tâm thần, trẻ nhỏ…
- Nhân viên y tế khác:
Bác sỹ, nhà vật lý trị liệu có thể cho biết những thông tin khách quan rất thích hợp, cần thiết trong một số trường hợp.
- Hồ sơ người bệnh.
Hồ sơ người bệnh cung cấp những thông tin về chẩn đoán bệnh của bác sĩ, các chỉ định chăm sóc đặ biệt, các kết quả xét nghiệm, hướng điều trị, thuốc đã sử dụng có hiệu quả hay không?
 
1.5. Phương pháp thu thập thông tin .
1.5.1 Phỏng vấn ban đầu.
- Phỏng vấn ban đầu có ý nghĩa quan trọng:
+ Cho phép người bệnh / điều dưỡng viên thiết lập mối quan hệ.
+ Thu thập được các thông tin về người bệnh .
+ Điều dưỡng viên quan sát được người bệnh .
+ Người bệnh đưa ra được các câu hỏi
+ Giúp cho điều dưỡng xác định được người bệnh có những vấn đề gì?
+ Đưa ra các thông tin được sử dụng để lập KHCS đạt yêu cầu.
- Mối quan hệ tốt giữa người bệnh và Điều dưỡng có giá trị cao trong chăm sóc .Sự tác động qua lại của họ được dựa trên cơ sở niềm tin mà trong đó người điều dưỡng thể hiện khả năng nghề nghiệp của mình trong chăm sóc và biểu lộ sự cảm thông đối với hoàn cảnh người bệnh . Người điều dưỡng cần phải làm cho người bệnh hiểu rõ trách nhiệm của mình trong việc lập kế hoạch chăm sóc.
 
1.5.2 Khám thực thể.
- Thăm khám người bệnh được tiến hành ngay sau khi phỏng vấn. Các thông tin thu được khi phỏng vấn có thể được xác minh qua thăm khám thực thể.
- Khám thực thể được tiến hành một cách hệ thống, các thông tin cơ bản thu thập như dấu hiệu sinh tồn, cân nặng, chiều cao, tiếp đến khám xét từ đầu đến chân, dựa theo cấu trúc, chức năng các bộ máy của cơ thể để khám .
- Khi thăm khám thực thể sử dụng các kỹ thuật dể khám:
+ Nhìn
+ Sờ, nắn: sử dụng đôi bàn tay để sờ, nắn và thu thập thông tin như: đếm mạch, đo nhiệt độ, véo da để đánh giá mức độ đàn hồi của nó.
+ Ngửi: sử dụng thính giác để ngửi những bệnh phẩm của người bệnh: Như nước tiểu, phân vv.
+ Nghe: là quá trình nghe các âm thanh của cơ thể trong bộ máy hô hấp , tuần hoàn và tiêu hoá, ống nghe là dụng cụ được sử dụng rất thông dụng.
- Những điểm cần lưu ý khi thăm khám người bệnh :
+ Phải giải thích rõ ràng hco người bệnh hiểu, người điều dưỡng sẽ làm gì trong khi thăm khám , và chỉ được khám người bệnh khi họ cho phép.
+ Có đủ ánh sáng tốt nhất là ánh sáng tự nhiên
+ Đảm bảo sự kín đáo trong khi tiến hành khám, chỉ được bộc lộ ra phần cơ thể sẽ được thăm khám và chỉ kéo dài đủ thời gian cần thiết để hoàn thành việc thăm khám.
+ Trong suốt quá trình thăm khám, cần phải so sánh thông tin thu thập được với “những giá trị bình thường”.
+ Các thông tin thu đựoc nên ghi chép lại trong quá trình khám , vì chờ đến khi khám xong mới ghi lại có thể một số thông tin sẽ mất chính xác.
+ Kết thúc quá trình thăm khám phải xác định đựoc những điểmbất thường mà từ đó có thể chỉ ra các vấn đề sức khoẻ trước kia, hiện tại và tương lai của người bệnh .
+ Khi khám xong để người bệnh ở tư thế thoải mái.
 
1.5.3 Kết quả xét nghiệm.
       Các xét nghiệm được chọn lọc dựa theo các triệu chứng và bệnh tật của người bệnh . Các xét nghiệm là do các bác sĩ yêu cầu , tuy nhiên các kết quả xét nghiệm cần đựoc sử dụng để bổ xung cho nhận định điều dưỡng được chính xác.
 
2. Chẩn đoán điều dưỡng.
- Kết thúc phần nhận định người bệnh , người điều dưỡng phải đưa ra được các chẩn đoán điều dưỡng “ chẩn đoán điều dưỡng là nêu lên vấn đề hiện tại hay tiềm tàng của người bệnh mà yêu cầu sự can thiệp của điều dưỡng để giải quyết cùng với nguyên nhân của nó nếu biết được”.
+ Vấn đề hiện tại là vấn đề tồn tại trong thời điểm nhất định.
+ Vấn đề tiềm tàng là một tình huống có thể gây nên vấn đề trong tương lai.
- Công thức chẩn đoán điều dưỡng :
Chẩn đoán điều dưỡng = Những vấn đề cần chăm sóc + nguyên nhân (nếu biết).
- Chẩn đoán điều dưỡng cần phải chính xác dựa trên sự việc có thật liên quan tới vấn đề của người bệnh , ngắn gọn và cụ thể dựa trên các thông tin của người bệnh
Ví dụ về chẩn đoán điều dưỡng :
- Ung thư vú Không đúng Chỉ là chẩn đoán y khoa
- Nhìn kém do cận thị Đúng Vấn đề: nhìn kém
Nguyên nhân: cận thị
- Đi lại khó khăn do sau mổ còn yếu Đúng Vấn đề: Đi lại khó
Nguyên nhân: yếu do mổ
- Có xu hướng nhiễm khuẩn do vết rạch dẫn lưu hở Đúng Vấn đề:có xu hướng nhiễm
khuẩn
Nguyên nhân: vết thương hở
 
- Sự khác nhau giữa chẩn đoán y khoa và chẩn đoán điều dưỡng
Chẩn đoán y khoa
(chẩn đoán điều trị)
Chẩn đoán điều dưỡng
(chẩn đoán chăm sóc)
- Mô tả một quá trình bệnh tật riêng biệt, nó giống nhau với tất cả mọi người bệnh. - Mô tả sự phản ứng đối với bệnh tật của người bệnh, nó khác nhau đối với mỗi người bệnh .
- Hướng tới xác định bệnh - Hướng tới nhu cầu cá nhân của người bệnh .
- Duy trì không thay đổi trong suốt thời gian ốm - Thay đối khi phản ứng của người bệnh thay đổi
- Bổ xung cho chăm sóc - Bổ xung cho điều trị

- Để đánh giá việc đưa ra chẩn đoán chăm sóc đúng hay không căn cứ vào các tiêu chuẩn sau.
+ Việc đưa ra chẩn đoán chăm sóc có rõ ràng không?
+ Thuật ngữ có chính xác không?
+ Việc nêu nguyên nhân về chẩn đoán chăm sóc có đúng không ? có phản ánh được các yếu tố cụ thể tham gia vào các vấn đề không?
+ Chẩn đoán điều dưỡng có phản ánh được tình huống mà người điều dưỡng có thể đưa ra những can thiệp chính, cần thiết không?
+ Các chẩn đoán điều dưỡng có phản ánh chính xác, đầy đủ các vấn đề hiện tại, tiềm tàng phù hợp với các khó khăn và nhu cầu của người bệnh không?
 
3. Lập kế hoạch .
- Lập kế hoạch chăm sóc là rất cần thiết để tạo khả năng cho điều dưỡng tổ chức thực hiện chăm sóc người bệnh được thích ứng.
- Để việc lập kế hoạch chăm sóc người bệnh đạt hiệu quả :
+ Chẩn đoán điều dưỡng phải rõ ràng , cụ thể.
+ Các vấn đề đưa ra theo thứ tự ưu tiên.
+ Mục tiêu phải đạt đựơc trong khuôn khổ thời gian cụ thể.
+ Các mục tiêu đưa ra phải hiện thực và có thể thực hiện được.
+ Cộng tác được với người bệnh .
+ Sự thuận lợi để đánh giá kế hoạch thường xuyên.
- Có 4 bước lập kế hoạch chăm sóc :
                   + Thiết lập mục tiêu
                   + Đề xuất những vấn đề ưu tiên
                   + Lập kế hoạch các hoạt động chăm sóc
                   + Viết ra kế hoạch chăm sóc
 
3.1. Thiết lập mục tiêu.
- Mục tiêu đưa ra bằng các thuật ngữ có thể thực hiện được, đo lường được. Các mục tiêu nêu lên các vấn đề của người bệnh chứ không phải các hành động của điều dưỡng .
+ Mục tiêu phải được viết rõ ràng, cụ thể.
+ Mỗi mục tiêu cho một chẩn đoán chăm sóc .
+ Mỗi mục tiêu có một thời gian nhất định để hoàn thành.
- Xây dựng mục tiêu phải có đủ 4 thành phần chính:
+ Chủ đề: người bệnh
+ Hành động: nêu lên hành động mà người bệnh sẽ thực hiện.
+ Tiêu chuẩn thực hiện: bao lâu, bao xa, bao nhiêu? nó biểu thị thời gian hoặc ngày được chỉ định để hoàn thành ví dụ: đến lúc ra viện, tại cuối ca trực, vào lúc 2 giờ chiêù nay .
+ Điều kiện: ở những hoàn cảnh cụ thể, hành vi có thểđược thực hiện. Ví dụ: với sự hỗ trợ của nạng (tập đi), với  sự giúp đỡ của gia đình.
Chủ thể + hành động + tiêu chuẩn + điều kiện = Mục tiêu
 
Chủ thể Hành động Tiêu chuẩn Điều kiện
Người bệnh Sẽ tập đi Đi lên và đi xuống cầu thang,khi ra viện Với sự hỗ trợ của nạng
Người bệnh Sẽ bài tiết Ít nhất100 ml vào 6h chiều nay Sau khi rút sonde thông tiểu
 
3.2. Đề xuất  các vấn đề ưu tiên.
Khi thiết lập các vấn đề cần phải xét đến các khía cạnh sau:
- Xác định chẩn đoán điều dưỡng có nguy cơ đe doạ đến tính mạng của người bệnh, những tình huống đó phải được chú trọng nhất.
- Bắt đầu với những nhu cầu cơ bản của người bệnh cần phải được đáp ứng trước.
- Tham khảo ý kiến của người bệnh để tìm ra vấn đề gì ưu tiên hơn để có thể thực hiện theo yêu cầu của họ, nếu điều đó không cản trở đến điều trị.
 
2.3. Lập kế hoạch các hoạt động chăm sóc.
          Khi lập kế hoạch chăm sóc người điều dưỡng phải xem xét những phương tiện, thiết bị, nguồn nhân lực sẵn có, cũng như khả năng của nhân viên, thời gian bệnh nhân nằm viện và thời gian chăm sóc của họ.
          Những hoạt động chăm soc đã lập ra có thể được thể hiện một lần.
VD: Sốt cao 390: Chườm lạnh để hạ nhiệt độ cho bệnh nhân. Khi nhiệt độ xuống dưới 380C ngừng chườm.
Mục đích của lập kế hoạch các hoạt động chăm sóc:
          - Giúp bệnh nhân thỏa mãn các nhu cầu của họ.
          - Cung cấp việc hướng dẫn chăm sóc cá nhân người bệnh.
          - Cung cấp một ý nghĩa về thông tin truyền đạt.
          - Cung cấp một chỉ dẫn cho sự giám sát.
          - Cung cấp một cơ sở để đánh giá công tác chăm sóc.
 
3.4.  Viết kế hoạch chăm sóc
- Các kế hoạch chăm sóc nêu được cá tính hoá theo những nhu cầu của một người bệnh cụ thể. Khi cần thiết người bệnh nên tham gia vào việc lập kế hoạch chăm sóc của họ.
- Ngôn ngữ sử dụng trong kế hoạch chăm sóc phải rõ ràng, dễ hiểu.
- Kế hoạch chăm sóc gồm 5 phần:
  + Ngày tháng: Điều dưỡng phải viết ngày,tháng khi viết ra kế hoạch chăm sóc.
  + Viết đúng động từ: Khi viết kế hoạch chăm sóc bắt đầu bằng một từ hành động:
  VD: Đo và ghi chép lượng nước tiểu 24h
            Thay đổi tư thế 3h/1lần, thay băng 6h/lần
  + Nội dung viết hành động chăm sóc:
            Những hành động gì phải làm và hành động nào là cần thiết, nó phải được làm như thế nào, làm ở đâu.
            VD: Chườm lạnh: chườm ở đâu, ai làm, làm khi nào.
            Thời gian: Trong khoảng thời gian nào, quy định thời gian như thế nào
            VD: Lấy mạch nhiệt độ, huýêt áp 3h/1lần
  + Người viết ra kế hoạch chăm sóc ký tên
  + Người Điều dưỡng thực hiện hành động theo kế hoạch cũng ký tên ngay sau khi làm xong.
 
4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc.
- Thực hiện kế hoạch là hành động cần thiết để hoàn thành sự can thiệp của điều dưỡng vạch ra.
- Trên lý thuyết việc thực hiện kế hoạch chăm sóc tuân thủ theo các phần cấu thành quy trình Điều dưỡng, tuy nhiên trong trường hợp cấp cứu nó thực hiện ngay từ phần nhận định.
- Trong quá trình thực hiện kế hoạch, người Điều dưỡng nhận định lại người bệnh, thay đổi kế hoạch chăm sóc.
- Thực hiện kế hoạch chăm sóc trở thành hành động can thiệp do Điều dưỡng tạo nên. Có 3 kiểu can thiệp Điều dưỡng: Phụ thuộc, độc lập, phụ thuộc lẫn nhau.
- Can thiệp phụ thuộc: Là những can thiệp được xây dựng trên y lệnh của Bác sĩ.
- Can thiệp chủ động: Bao trùm những khía cạnh cụ thể của kỹ thuật điều dưỡng được pháp luật cho phép và yêu cầu không giám sát hay chỉ huy của Bác sĩ.
- Can thiệp phụ thuộc lẫn nhau: Là những can thiệp Điều dưỡng nhằm đáp lại kế hoạch điều trị của bác sĩ trong một số hoàn cảnh đặc biệt. Can thiệp này khi cần thiết được tiến hành ngay không cần tham khảo với người ra lệnh.
Sau khi đã lập được kế hoạch chăm sóc người Điều dưỡng cần truyền đạt các kế hoạch chăm sóc:
            + Truyền đạt các kế hoạch chăm sóc đã lập ra cho các Điều dưỡng khác, cho gia đình người bệnh và người bệnh.
            + Trong quá trình truyền đạt các kế hoạch chăm sóc cần giải thích với người bệnh và gia đình người bệnh về kế hoạch chăm sóc sẽlà cơ hội tôt cho người Điều dưỡng và người bệnh hiều biết nhau hơn.
 
5. Đánh giá.
          Đánh giá là nhận định những tiến triển cảu bệnh hướng tới việc đáp ững các mục tiêu của kế hoạch chăm sóc:
< >Sự đáp ứng của người bệnh so với kế hoach đã vạch ra được đánh gía dựa trên mục tiêu đã đề ra.Những tiên bộ hay thất bạigì đã sảy ra so với những kết quả mong chờ củ mục tiêu.Cách đánh giá này sử dụng để đánh giá cả mục tiêu trước mắt và lâu dài và cũng để xác định rõ nếu người bệnh có các vấn đề về sức khỏe mới phát sinh.
Quá trình đánh giá gồm 4 bước
+ Thiết lập tiêu chuẩn đánh giá
+ So sánh sự đáp ứng của người bệnh với tiêu chuẩn đánh giá
+ Kiểm tra xem có sự khác nhau nào trong việc hoàn thành mục tiêu đề ra mà làm ảnh hưởng tới kết quả mong chờ
+ Thay đổi kế hoạch chăm sóc.

Tác giả bài viết: Thành Liêm

Đang Tải

Tổng số điểm của bài viết là: 33 trong 8 đánh giá

Xếp hạng: 4.1 - 8 phiếu bầu
Click để đánh giá bài viết

  Ý kiến bạn đọc

Bạn đã không sử dụng Site, Bấm vào đây để duy trì trạng thái đăng nhập. Thời gian chờ: 60 giây